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10 BONS MOTIVOS PARA VOCÊ NÃO FAZER MAMOGRAFIA
Uma série de estudos apontam para a incapacidade da mamografia em reduzir a mortalidade pelo câncer de mama e para os perigos da mamografia, decorrentes de vários fatores. As informações que se seguem são um resumo dos dados científicos disponíveis em várias fontes, inclusive o site do INC- USA (Instituto Nacional do Câncer – EUA) atualizado em 5 abril de 2013* e vertidas para linguajar menos técnico pela Dra. Lucy Kerr**
A exposição anual à radiação propicia o surgimento do câncer mamário (denominado de câncer radiogênico). Se te disseram que esse perigo é desprezível, te enganaram. Veja abaixo a exposição esclarecedora.
A compressão demasiada do tecido mamário durante o exame contribui para que o câncer se espalhe pelo restante do corpo, caso esteja presente na ocasião do exame.
Atraso no diagnóstico do câncer que está presente, mas não é detectado pela mamografia, o que é denominado de falso-negativo.
As chances de cura reduzem quando há atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama devido a uma mamografia falso-negativa (piora o prognóstico).
Um terço de todos os casos de câncer de mama surge no intervalo entre as mamografias.
Não ter, mas ser diagnosticada como tendo câncer, o que é denominado de falso-positivo.
Diagnóstico é exagerado e o tratamento excessivo, um problema grave e comumente ignorado pelas mulheres.
Baixo controle de qualidade.
A mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama, deixando de realizar justamente o propósito pelo qual ela foi introduzida no diagnóstico médico.
É um exame superado por outros mais modernos e eficientes, particularmente a ULTRASSONOGRAFIA de alta resolução com Doppler colorido e a ELASTOGRAFIA (3 métodos em um único procedimento) e a RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
CONHECENDO EM DETALHES OS DOIS PRIMEIROS MOTIVOS
1. A exposição anual à radiação propicia o surgimento do câncer mamário (denominado de câncer radiogênico. Há mais de 60 anos se sabe que exposição a radiações é um dos mais potentes fatores de risco para o câncer de mama e tanto mais grave quanto mais jovem a mulher e quanto maiores seus fatores de risco. Quem não se lembra dos estudos que comprovaram a elevada incidência de câncer de mama entre as mulheres internadas em Campos de Jordão para tratamento da tuberculose, que eram submetidas a radiografias de Tórax frequentes (e obviamente das mamas também, pois não da para separá-la do restante da caixa torácica).
Após décadas de uso imprudente de um método cancerígeno para rastrear o câncer de mama, estamos vendo surgir uma sequência de estudos, alguns atuais e outro nem tanto, que estão reavivando nossa memória e nos fazendo recordar os perigos da mamografia pela óbvia exposição à radiação.
Cada mamografia anual (emite radiação ionizante) contribui para o desenvolvimento de câncer de mama, que não surge de imediato, mas após cerca de 10 anos de exposição. E seus efeitos são cumulativos, ou seja, jamais os danos aos tecidos desaparecem com o passar do tempo e cada exposição à radiação se soma com a anterior. Quanto mais jovem o indivíduo quando exposto à radiação, maior os danos teciduais.
Se o indivíduo se submete a muitas radiografias na infância e adolescência (estudos radiológicos para escoliose, por exemplo) eleva-se o risco para o câncer de mama em aproximadamente 70%. As meninas têm risco maior, pois o tecido mamário está imaturo e elas posteriormente sofrerão o estímulo dos estrógenos, hormônio que é poderoso multiplicador das células das mamas e, nesse processo de intensa replicação de ductos e lóbulos mamários, poderá degenerar em câncer aquelas células, cujo DNA foi alterado pela radiação prévia.
E quanto maior a carga de radiação a qual a mulher for exposta, maior o risco de contrair o câncer de mama. As garotas, que foram expostas à radiação de Hiroshima dobraram o risco dessa enfermidade.
Ao contrário do que se acreditava anteriormente, a radiação da mamografia não é trivial. A mamografia possui risco cumulativo da radiação para iniciar e promover o câncer de mama 1- 3. Uma mamografia equivale a radiação de radiografia de tórax simples, equivalente a 1/ 1,000 de um rad (dose de radiação absorvida).
A pratica rotineira de fazer 4 incidências por cada mama equivale a exposição 1,000 vezes maior, pois a dose de exposição será de 1 rad focado em cada mama e não dispersa em todo o tórax2. Desta forma, uma mulher na pré-menopausa, submentendo-se a uma mamografia por ano, em 10 anos consecutivos terá recebido um total de 10 rads para cada mama. Como já foi enfatizado há 3 décadas atrás, a mama da mulher no período reprodutor é altamente sensível a radiação ionizante e cada rad de exposição aumenta o risco de câncer de mama em 1%, resultando em risco cumulativo de 10% em 10 anos durante o período de 10 anos que antecede a menopausa, geralmente dos 40 aos 50 anos4; o risco é ainda maior para o rastreamento de base realizado em mulheres mais jovens, para as quais não há qualquer evidência de relevância no futuro.
Além disso, o risco de câncer de mama advindo da mamografia aumenta até 4 vezes para aqueles 1 a 2% de mulheres que são portadoras do gene A-T (ataxia-telangiectasia), que são muito susceptíveis aos efeitos cancerígenos da radiação5; segundo alguns autores, estes casos são responsáveis por até 20% de todos os cânceres de mama detectados anualmente nos EUA6.
As mamas são constituídas de tecido extremamente sensível às radiações e que podem modificar sua morfologia normal para uma de padrão canceroso sob o efeito das radiações ionizantes. Isso ocorre devido a radiação provocar lesões nos cromossomas que estão no interior das células que produzem o leite (células lobulares) ou conduzem o leite até o mamilo (células ductais).
Cada dose de irradiação, ainda que pequena, gera certa quantidade de dano nos genes. Algumas enzimas reparadoras atuam beneficamente para restaurar a normalidade da maioria das estruturas lesadas, mas alguns setores das células permanecem permanentemente lesados e, com as doses subseqüentes de raios X, mais danos se acumulam. Após 10 anos submetendo-se a uma mamografia anual, a mulher irá acumular danos irreversíveis no seu patrimônio genético e aumentará o risco de ter o câncer radiogênico (desencadeado pela radiação).
Segundo pesquisa publicada no periódico British Medical Journal em 2012, a exposição à radiação pode elevar em até cinco vezes as chances de mulheres jovens desenvolverem a Doença, quando são portadoras de uma mutação nos genes BRCA1 e BRCA2 — responsáveis por controlar a supressão dos cânceres de mama e de ovário.
A pesquisa, do Instituto do Câncer da Holanda analisou, entre 2006 e 2009, 1.993 mulheres que tinham mutações nos genes BRCA1/2 e que moravam na Holanda, França e Grã-Bretanha. Todas tinham 18 anos ou mais e foram questionadas sobre a exposição: se haviam feito raio-X ou mamografia, as idades da primeira e da última exposições, número de exposições antes dos 20 anos, entre os 20 e os 29 anos e dos 30 aos 39 anos. Descobriu-se, então, que 43% (848) das mulheres foram diagnosticadas com câncer de mama, sendo que 48% (926) relataram nunca ter feito um raio-x e 33% (637) uma mamografia. A idade média da primeira mamografia foi de 29 anos. Um histórico de qualquer exposição a exames de radiação no tórax entre os 20 e 29 anos aumentou os riscos para o câncer em 43%, e qualquer exposição antes dos 20 anos aumentou os riscos em 62%.
Para cada 100 portadoras de mutações no gene BRCA1/2 com 30 anos, nove irão desenvolver câncer de mama aos 40 anos. O número de casos teria sido cinco vezes maior se todas tivessem feito mamografia antes dos 30 anos. O estudo é mais uma forte evidência de que a radiação acumulada a cada exame de mamografia causa alterações no patrimônio genético e, quanto maior o dano aos cromossomas, mais agressivo é o tumor e, conseqüentemente, mais mortal a doença.
Estudos prévios já haviam estabelecido que mulheres com mutação nos genes BRCA1/2 podem ter uma maior sensibilidade à radiação. Isso porque esses genes estão diretamente envolvidos no processo de reparo de quebras no DNA. Essa quebra pode ocorrer como uma consequência da exposição à radiação.
Diante desses resultados a conclusão é óbvia: para aquelas mulheres com mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 a mamografia é proibida e as técnicas de imagens sem radiação, como a ressonância magnética e a ultrassonografia de alta resolução com Doppler e elastografia são as melhores opções. Recordando que a ressonância magnética emprega contraste, o gadolínio, que pode ser muito tóxico para algumas pessoas e gerar nódulos pelo corpo e nos órgãos internos por motivos ainda desconhecidos.
2. A compressão demasiada do tecido mamário durante o exame é prejudicial se houver um câncer já crescendo na mama. Desde 1928 foi demonstrado que o câncer da mama deveria ser manipulado com muito cuidado para evitar a disseminação das células cancerosas. No entanto, a mamografia é realizada com uma compressão muito forte e dolorosa das mamas, especialmente em mulheres antes da menopausa, o que pode propiciar a ruptura de pequenos vasos ao redor do tumor que eventualmente está presente e disseminá-lo pela corrente sanguínea, contribuindo para que o câncer se espalhe pelo restante do corpo 8.
Fonte: https://lucykerr.wordpress.com/2013/08/09/10-bons-motivos-para-voce-nao-fazer-mamografia/
10 BONS MOTIVOS PARA VOCÊ NÃO FAZER MAMOGRAFIA – parte 2
Continuando nossas explicações sobre os perigos da mamografia e sua incapacidade reduzir a mortalidade pelo câncer de mama segundo dados científicos disponíveis em várias fontes, inclusive o site do INC-USA (Instituto Nacional do Câncer – EUA) atualizado em 5 abril de 2013* e que vertemos para linguajar menos técnico. Repetindo:
A exposição anual à radiação propicia o surgimento do câncer mamário (denominado de câncer radiogênico). Se te disseram que esse perigo é desprezível, te enganaram. Veja abaixo a exposição esclarecedora.
3. Atraso no diagnóstico do câncer que está presente, mas não foi detectado pela mamografia, o que é denominado de falso-negativo. Quando isso ocorre significa que o tumor já estava presente quando a mamografia foi realizada, caso o intervalo entre a mamografia e o diagnóstico do câncer não exceda a 3 anos. Isso ocorre principalmente nas mamas densas, que correspondem a quase metade da população feminina durante o período reprodutor (pré-menopausa), segundo revisão da Dra. Buist e col. Mas os cânceres não detectados pela mamografia também são frequentes entre as menopausadas em uso de hormonioterapia de reposição e cerca de 20% delas tem mamas densas que tornam a mamografia tão difícil de ser interpretada como na mulher do período reprodutor. Para as mamas densas a mamografia definitivamente não é método aceitável e a mulher deverá buscar o auxílio de outros métodos de imagem capazes de melhorar a detecção do câncer de mama, em especial a Ultrassonografia e a Ressonância Magnética.
4. As chances de cura reduzem-se quando há atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama devido a uma mamografia falso-negativa. As mulheres mais jovens são as que mais frequentemente não têm o câncer detectado na mamografia devido à grande densidade das mamas, o que impede a penetração adequada da radiação e diminui sua capacidade de diferenciar entre o câncer e o tecido normal da mama (ambos se mostram com uma só densidade na mamografia). E para piorar, é nessa faixa etária que o crescimento do câncer é mais rápido e grave, o que reduz substancialmente a chance de ser completamente erradicado e curado. Metade das mulheres no período reprodutor tem as mamas densas e inadequadas para realizarem a mamografia e esse percentual permanece em 20% na menopausada, caso faça uso da hormonioterapia de reposição. O percentual de casos não detectados varia de 10 a até 78%, dependendo do grau de densidade do parênquima mamário, sendo máximo na mama hiperdensa. Todos os estudos que analisam os falso-negativos da mamografia concluíram que a mama densa é a principal causa e esse problema é insolúvel, pois é uma limitação do princípio físico da mamografia.
Mas também a mamografia não detecta os tumores situados nas margens das mamas, pois não é possível colocar as mamas integramente no filme radiográfico. Ou seja, o exame oferece uma visão panorâmica da mamas, mas não é global, pois deixa uma parte sem ser examinada. E o câncer de mama tem predileção pelas margens, onde há maior concentração do tecido fibroglandular, especialmente nos quadrantes laterais das mamas, o que desfavorece a mamografia. Acreditava-se que, com o advento da mamografia digital, iria aumentar a acuidade da mamografia, mas somente aumentou a quantidade de microcalcificações detectadas (e mais falso-positivos para as mulheres).
CONHECENDO EM DETALHES O QUINTO E SEXTO MOTIVOS
5. Um terço de todos os casos de câncer de mama surge no intervalo entre as mamografias e é denominado de Câncer do Intervalo. Esses casos são mais frequentes durante o período reprodutor e justamente são os tumores mais agressivos, que podem dobrar de tamanho em um mês e que têm maior probabilidade de metastatizarem. Esses são os detectados no intervalo de mamografias anuais sucessivas 2, 13. O falso senso de segurança decorrente da confiança total no método de imagem, principalmente na mulher do período reprodutor, pode fazer com que sintomas óbvios sejam menosprezados pela paciente, que tardará a se consultar com seu médico e a doença será tratada somente quando já avançada. Se a paciente houvesse sido classificada como de alto risco pelo tipo de mama, histórico familiar, uso excessivo de hormônios femininos (como nos tratamentos da infertilidade, principalmente se houver várias séries de fertilização in-vitro) ela pode ser rastreada a cada 6 meses com a Ultrassonografia, devido sua total inocuidade, o que aumenta substancialmente a detecção mais precoce do tumor, sem causar danos biológicos aos tecidos mamários (não é cancerígeno e pode ser utilizado na coleta de óvulos para FIV e nas grávidas). Mas isso não é possível com nenhum outro método de diagnóstico por imagem.
6. Não ter, mas ser diagnosticada como tendo câncer, o que é denominado de falso-positivo. Diagnósticos falsos de câncer realizados pela mamografia são particularmente frequentes nas mulheres durante o período reprodutor e nas menopausadas em uso de hormonioterapia de reposição, acarretando ansiedade, mais mamografias e biópsias desnecessárias14, 15. Também o falso-positivo é comum entre as mulheres que têm múltiplos fatores de risco, incluindo-se o histórico familiar, o uso prolongado de contraceptivo oral (pílula anticoncepcional), primeira menstruação muito precoce e nulíparas (não tiveram filhos). Nesse grupo de mulheres é recomendada a repetição anual da mamografia e o risco de haver algum diagnóstico falso positivo aumenta até 100% ao longo de uma década de rastreamento de rotina com a mamografia16. Nesses casos a mulher passa por exames invasivos, internações, anestesia, biópsia, nodulectomia ou quadrantectomia e tem que aguentar todo stress e ansiedade envolvidos nesses procedimentos enquanto aguardar o resultado da biópsia/cirurgia. Quando o resulto final é negativo há alívio, mas ao mesmo tempo descrédito para o método: passei por tudo isso por nada? Essa é a pergunta que não quer calar nesses momentos. E numa próxima oportunidade, quando realmente for necessário, pode haver retardo em aceitar a orientação médica e postergar o tratamento realmente necessário.
CONHECENDO EM DETALHES OS MOTIVOS SÉTIMO E OITAVO
7. Diagnóstico exagerado e tratamento excessivo. Esse é um problema grave e comumente ignorado pelas mulheres. Após um diagnóstico exagerado (diagnosticam algo mais grave do que ela tem) a mulher pode ter um sério agravante, que é passar por um tratamento maior e mais agressivo do que necessitaria, sendo este considerado atualmente um dos grandes males da mamografia. A popularização do rastreamento mamográfico de rotina aumentou muito a detecção de microcalcificações do carcinoma ductal in situ (CDIS), um câncer de mama pré-invasivo, com uma incidência estimada em 40.000 casos ao ano. CDIS é usualmente reconhecido pelas microcalcificações que acarreta nos tecidos da mama, reconhecidas na radiografia e geralmente é tratado com a nodulectomia seguida de radioterapia e até por mastectomia e quimioterapia. Entretanto, cerca de 80% do CDIS jamais se tornaram invasivos, mesmo que permaneçam não tratados. Além disso, a mortalidade por câncer de mama decorrente do CDIS é a mesma, cerca de 1%, para as mulheres diagnosticas e tratadas precocemente e para aquelas diagnosticadas tardiamente, após o desenvolvimento do câncer invasivo. Ou seja, essa afirmação de que a detecção precoce do CDIS não reduz a mortalidade foi confirmada pelos resultados do seguimento evolutivo de 13 anos do Canadian National Breast Cancer Screening Study. Além disso, o público em geral é muito menos informado sobre o diagnóstico excessivo do que dos resultados falso-positivos. Em uma recente pesquisa entre as mulheres, 99% responderam que estavam cientes da possibilidade de um resultado falso-positivo da mamografia, mas somente 6% sabiam que o denominado CDIS detectado na mamografia é uma forma de câncer que frequentemente não progride.
Segundo os dados do site oficial do Instituto Nacional do Cancer dos EUA de 5 de abril de 2013, cerca de 10% das mulheres que fazem mamografia são chamadas para fazer análises adicionais; mais de 80% são consideradas normais ou a patologia é de padrão benigno após fazer todos os procedimentos que forem indicados, o que pode ser incidências adicionais de mamografia, ultrassonografia das mamas ou ambos.
Das mulheres que foram chamadas de novo, em 15% foi indicada a biópsia:
das que foram classificadas como BIRADAS 4, que é considerado um padrão suspeito, com viés para o câncer, só 30% delas tinham câncer;
das que foram classificadas como BIRADAS 5, que é considerado um padrão fortemente sugestivo de câncer, 95% delas tinham câncer;
Cerca de 2% das mulheres rastreadas com a mamografia e classificadas como BIRADS 3, cujos achados são provavelmente benignos, 2% tinham câncer.
Esse problema a ultrassonografia não tem, pois ela geralmente detecta o câncer macroscópico, ainda que pequeno, mas é aquele que saiu do controle biológico do organismo da mulher, que venceu as barreiras de sua imunidade natural e começou a crescer, quando então deve ser tratado. O momento certo é quando o câncer, embora pequeno, é verdadeiro (não é um pré câncer, como CDIS). No caso do tumor de mama nem tudo é branco (benigno) ou preto (maligno). Mas existe um contingente importante de cinzas (doenças que aumentam o risco do câncer vir a ocorrer, mas ainda não é o câncer). Essas doenças nós médicos as classificamos como de patologias de risco do câncer de mama, mas jamais deveriam ser tratadas como se fossem o câncer. E infelizmente isso está ocorrendo com freqüência.
Carcinoma ductal in situ. A imagem US (à esquerda) mostra a mama com prótese contendo uma área hipoecóica mal delimitada retromamilo, que contém focos de 0,4 a 1,0mm de calcificações. O estudo Doppler (à direita) mostrou que a lesão é hipervascularizada e a velocidade está elevada (VSM = 19,5cm/s). O exame histológico pós ressecção cirúrgica demonstrou que correspondia a Carcinoma ductal in situ, o clássico que costuma receber tratamento excessivo.
8. Controle de qualidade é frequentemente falho nos laboratórios de radiologia e os laudos de mamografia podem conter erros graves decorrentes da má qualidade do exame. Nos EUA foi constatado o problema e tentou-se controlá-lo pela coleta dos dados da biópsia e correlação com o diagnóstico do radiologista, os quais deveriam ser enviados pelo radiologista para o National Mammography Standards Quality Assurance Act. Essa estratégia não funcionou devido não ser obrigatória a notificação pelo radiologista ao FDA (Food nad Drug Administration). Aqui no Brasil o Dr. Hilton Augusto Koch da Universidade Federal do Rio de Janeiro realizou o mais completo estudo sobre Controle e Manutenção da qualidade em Mamografia e constatou que a má qualidade das mamografias prejudicava a conclusão diagnóstica e isto, somado ao mal diagnóstico gera falso-positivos e falso-negativos, constituíam-se em enormes prejuízos à população feminina. Infelizmente, como radiologista e, desejando valorizar o método, também afirmou que “os benefícios da mamografia superam amplamente os riscos de câncer radioinduzidos”, o que é falso. Um caso clássico de conflito de interesses.
CONHECENDO EM DETALHES O NONO E DÉCIMO MOTIVOS
9. A mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama, deixando de realizar justamente o propósito pelo qual ela foi introduzida no diagnóstico médico. A despeito de ser propalado há muito tempo que a mamografia realizada periodicamente reduz a mortalidade por câncer de mama, esse fato jamais foi realmente comprovado. Na realidade, a vasta maioria dos cânceres não é afetada pela detecção precoce e há uma forte evidência favorecendo que a principal variável que determina a probabilidade de sobrevivência da mulher com câncer de mama é o determinismo biológico do tumor, uma combinação de virulência do tipo específico do tumor e a resposta do hospedeiro ao desenvolvimento dele, que seria mais importante do que a detecção precoce. Os que clamam a favor da mamografia baseiam-se em 8 grandes séries internacionais, abrangendo cerca de 500.000 mulheres, estudos randomizados teoricamente controlados e muito bem realizados. Mas quando esses estudos foram analisados em profundidade, apenas 66.000 mulheres menopausadas foram adequadamente estudadas e randomizadas para permitirem análises estatísticas válidas. E, nesse grupo de mulheres, nenhuma evidência foi encontrada que demonstrasse que o rastreamento periódico com a mamografia diminuísse a incidência de câncer de mama. E os autores concluem que não há justificativa para submeter às mulheres ao rastreamentos mamográficos periódicos. Outras conclusões deste estudo foram apresentadas no encontro de 6 de maio d e 2001 May 6, 2001 do National Breast Cancer Coalition in Washington, D.C. e publicadas em julho de 2001 no relatório do Nordic Cochrane Centre. E se mulheres continuarem a irradiar com a mamografia as delicadas células ductais e lobulares da mama, muito suscetíveis a devolverem mutações cancerígenas sob o efeito da radiação gama, para rastrear do câncer de mama, certamente irão aumentar a incidência e a mortalidade do câncer de mama. De lá para cá, só formam adicionados mais estudos comprovando estas conclusões. Mesmo presumindo que na população das mulheres menopausadas, nas quais a mamografia é de boa qualidade, se possa reduzir a mortalidade em 25%, nesse grupo, a incidência é de 4% ao ano, ou seja, somente uma mulher em cada 100 irá se beneficiar da mamografia, enquanto que 99.75% (99 mulheres para cada 100) serão prejudicadas por ela e não terão nenhum benefício a relatar 18.
10. É um exame superado por outros mais modernos e eficientes, particularmente a ULTRASSONOGRAFIA de alta resolução com Doppler colorido e a ELASTOGRAFIA (3 métodos em um único procedimento) e a RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. Atualmente o melhor método, desde que utilizado com o protocolo completo, é o três em um: US, Doppler e a Elastografia:
O exame ultrassonográfico: utiliza o princípio acústico para demonstrar a morfologia dos órgãos e tecidos, o que é possível devido cada um ter uma densidade e impedância acústica diferente. Assim os tumores de mama podem ser diferenciados dos tecidos normais que a constituem, mensurados e analisados quanto as suas demais características morfológicas, o que é o ponto forte do método.
O exame Doppler: avalia o tipo de vascularização da mama e dos nódulos mamários, utilizando para esse fim o princípio Doppler, totalmente diferente do princípio acústico e que é capaz de “ver” o que está em movimento, como o sangue. Os padrões de vascularização do tecido normal da mama e do câncer são diferentes, o que facilita a identificação do tumor.Mas existem tumores malignos nas mamas, especialmente nas idosas, onde o crescimento tumoral é mais lento, nas quais o padrão de vascularização pode ser “benigno”.
A Elastografia: utiliza o princípio da elasticidade para analisar os tecidos, observando a variação da elasticidade tecidual à compressão dinâmica (diferença entre comprimento inicial e final): quanto menor a variação entre comprimento inicial e final do tecido, mais rígido ou menos elástico ele é. A elastografia consegue detectar as doenças porque elas afetam a dureza dos tecidos, da mesma forma que palpamos as lesões no exame físico. As mudanças da elasticidade nos tecidos do corpo humano é parte da história da medicina, sendo a base do exame físico ou palpação. Muitos tumores são detectados pelos médicos durante a palpação porque são duros e estão aderidos aos tecidos ao seu redor.
No câncer de mama e de próstata os tumores são duros e fixos, enquanto que o tecido mamário e prostático normais são mais moles e flexíveis. Essa informação nenhum outro método diagnóstico por imagem pode oferecer. Ela é exclusiva da elastografia. A principal utilidade da elastografia da mama atualmente é a diferenciação dos nódulos benignos e malignos, dependendo da ultrassonografia para mostrar a anatomia da região e identificar o nódulo a ser examinado, para em seguida enviar o estímulo compressivo que mostrará qual é a dureza que apresenta.
Se o tecido tumoral é isoecóico (isto é, tem a mesma ecotextura do que o tecido ao seu redor) ele não será identificável à ultrassonografia em escala cinza, mas ele pode ser mais duro e, desta forma, visto na elastografia. Nós publicamos um caso de câncer de mama em 2011, no qual o tumor somente foi detectado na elastografia.
Essa é a grande vantagem de utilizarmos mais do que um método. Quando um deles falha, o outro não. E o tumor será efetivamente detectado e diagnosticado por um ou mais dos 3 métodos. Três exames em um só procedimento é muito superior a realizar apenas a mamografia, com todos os problemas que pesam contra ela e que acabamos de analisar.
Por tudo que foi explicado e comprovado cientificamente podemos concluir que a mamografia é pior fazê-la do que não fazê-la. Um dos grandes problemas da mulher brasileira é não estar sendo convenientemente esclarecida sobre a incapacidade da mamografia protegê-la do câncer de mama e poder até provocá-lo, além de poder ser causa de diagnósticos excessivos e tratamentos exagerados. Será possível que as pessoas que deveriam advertir sobre o mau desempenho da mamografia têm interesse em manter o método em uso? Há alguma outra explicação plausível? Os que souberem me informem e publicarei em seguida no meu Blog, mantendo o princípio de fidelidade à verdade. A mentira não tem fôlego para se manter indefinidamente e este artigo tem a função de esclarecer com a verdade. O caso mostrado a seguir é bem ilustrativo do valor dos 3 métodos em um só procedimento, quando foi detectado uma lesão sólida na mama esquerda que foi classificada pelo US como dúbia, pelo estudo Doppler como de padrão benigno, mas a elastografia revelou padrão maligno e a paciente foi operada com sucesso a tempo. A acuidade aumenta quando utilizamos mais de um método para interrogar a lesão. E com a vantagem dos 3 métodos serem absolutamente inócuos. Ganha o médico e ganha a paciente.
Fig. 1 A,B – Estudo Ultrassonográfico da mama. Ausência de nódulo às 12 horas mama esquerda no exame realizado em 06/02/2018 (à esquerda) e surge lesão sólida mal delimitada, hipo e hiperecogênica em rastreamento de rotina em 31/05/2013 (à direita), medindo 10.0×10.0x7.2mm e contendo focos de calcificação ao redor de 0.2-0.9mm. A lesão foi classificada pelo US como BIRADS 4 (dúbia).
Fig. 2 A,B – Estudo Doppler mama. O nódulo sólido das 12 horas mama esquerda é hipovascularizado. Há raros vasos de pequeno calibre internamente (à esquerda) com velocidade sistólica máxima de 10.9cm/s. Parênquima ao redor (à direita) é normovascularizado e a velocidade do sangue é normal (VSM = 9.8cm/s). A lesão foi classificada pelo Doppler como BIRADS 3 (benigna).
Referências Bibliográficas no site da Dra. Kerr: https://lucykerr.wordpress.com/2013/09/10/10-bons-motivos-para-voce-nao-fazer-mamografia-parte-5/
Abolir os programas de rastreamento pela Mamografia? Uma visão de Conselho Médico Suíço
Medidas concretas já estão sendo tomadas na Europa para proteger as mulheres contra a mamografia, uma vez que não reduziu a mortalidade por câncer de mama e pior, causou malefícios.
O Conselho Médico Suíço reafirmou sua recomendação de abolir o rastreamento do câncer de mama pela mamografia devido não haver evidências científicas que comprovem seu benefício.
Os programas de rastreio do câncer da mama na Suíça devem diminuir muito a partir da recomendação do Conselho Médico Suíço, cujo teor foi publicado em 16 de abril, no New England Journal of Medicine por dois de seus conselheiros, Dr. Nikola Biller – Andorno , MD , Ph.D., e Dr.Peter Jüni , MD e que transcrevemos abaixo.
O Conselho chegou a essa conclusão ao verificar que o rastreamento mamográfico não produz benefícios claros, embora os prejuízos estejam mais que evidentes, de acordo com o editorial e repete as recomendações feitas no relatório de fevereiro de 2014 realizado pelo mesmo Conselho, um grupo não governamental que aconselha as agências governamentais e prestadoras de serviços de saúde.
Os autores afirmam, em referência ao rastreamento de rotina pela mamografia promovido pelos sistemas públicos de saúde, que “um programa de saúde pública, que claramente produz mais malefícios do que benefícios é difícil de justificar do ponto de vista ético “.
Finalmente, pessoas de reconhecido gabarito científico, sensatas e competentes avaliam corretamente um programa com inúmeros riscos para as mulheres (de radiação, de diagnóstico excessivo, de biópsias desnecessárias, de tratamentos exagerados, entre outros) e sem o benefício preconizado (reduzir a mortalidade por câncer de mama).
Surpreendentemente o trabalho canadense tem sido desacreditado entre os radiologistas brasileiros como tendo sido mal executado e com falhas grosseiras. Emitiram opiniões e não evidências, pois como tiveram acesso aos dados de 25 anos de estudo em tão curto espaço de tempo? Qual a qualificação dos profissionais que se contrapõem a esses eminentes cientistas suíços, que o validaram? Só posso acreditar que se consultaram com uma bola de cristal para emitir essa opinião, pois cientificamente seria impossível. Mais uma vez se repete a história do primeiro estudo canadense, que demonstrou que a mamografia não reduzia a mortalidade em 10 anos de acompanhamento, mas também foi desacreditado aqui pela classe radiológica, justamente porque se contrapunha aos antigos trabalhos com resultados mais favoráveis à mamografia. Entretanto, os estudos posteriores demonstraram que a única série realmente bem realizada e concluída tinha sido a canadense (Cochrane Database Syst review).
Restam várias perguntas não respondidas: Porque o SUS implantou recentemente o rastreamento pela mamografia para as mulheres brasileiras de 50 anos ou mais, quando está sendo descontinuado em outros países que já o aplicam há várias décadas e chegaram à conclusão que não vale um tostão furado? Quem são os profissionais que recomendaram ao SUS esse método tão controverso e prejudicial para as mulheres? Temos que aceitar seus argumentos sem questionar? Quais são os interesses que estão ocultos na pretensa defesa da mulher?
Com os dados atuais disponíveis as mulheres estão sendo prejudicado, se realizarem os rastreamentos anuais de rotina, preconizados por várias entidades médicas brasileiras. Com essa recomendação o médico clínico sente-se obrigado a solicitar a mamografia, para não contrariar o protocolo médico, mesmo que pense ao contrário. Como mulher e médica, em defesa da minha profissão e das mulheres, eu deixo aqui meu protesto: abaixo a mamografia!!!!!!
Lucy Kerr
Abolir Mamografia Programas de Triagem ? Uma opinião do Conselho Médico Suíço
Nikola Biller – Andorno , MD , Ph.D., e Peter Jüni , MD – 16 de abril de 2014 e traduzido por Lucy Kerr
Em janeiro de 2013, o Conselho Médico da Suíça, uma iniciativa de avaliação de tecnologias em saúde independente sob os auspícios da Conferência de Ministros da cantões suíços , da Associação Médica Suíça e da Academia Suíça de Ciências Médicas de Saúde , foi encarregada de preparar uma revisão sobre a mamografia para rastreamento do cancer de mama.
Nós dois, um especialista em ética médica e o outro epidemiologista clínico, somos membros do painel de especialistas que avaliou as provas e as suas implicações. Os outros membros eram um farmacologista clínico, um cirurgião oncológico, uma enfermeira cientista, um advogado e um economista da saúde. Quando aceitamos o projeto, estávamos cientes das controvérsias que cercaram a mamografia nos últimos 10 a 15 anos. Quando analisamos as evidências disponíveis e contemplou as suas implicações em detalhes, no entanto, ficamos cada vez mais preocupados.
Em primeiro lugar, notamos que o debate em curso foi baseado em uma série de reanálise dos mesmos trabalhos previamente realizados, ensaios estes predominantemente desatualizados. A primeira série começou há mais de 50 anos em Nova York e o último julgamento , em 1991, nos Estados Unido. Nenhum desses estudos foram iniciados na era do tratamento do câncer de mama moderna, que melhorou dramaticamente o prognóstico das mulheres com câncer de mama. Poderia o benefício modesto do rastreio mamográfico, em termos de mortalidade pelo o câncer de mama, que foi demonstrado em estudos iniciados entre 1963 e 1991, ainda ser detectado em uma série realizada nas condições atuais?
Em segundo lugar, ficamos impressionados como não são óbvios os benefícios do rastreio mamográfico em relação aos malefícios. A redução do risco relativo de aproximadamente 20% na mortalidade por câncer de mama associado com a mamografia, que está descrito pela maioria dos painéis de especialista veio acompanhado de uma cascata diagnóstica considerável, como a repetição da mamografia, biópsias subsequentes e excesso de diagnósticos de câncer de mama – câncer que nunca se tornaria clinicamente aparente.
O seguimento prolongado recentemente publicado pelo Estudo Nacional de Rastreamento do Câncer de Mama Canadense permite estimar a extensão dos diagnósticos excessivos. Após 25 anos de acompanhamento, descobriu-se que 106 de 484 cânceres detectados no rastreio (21,9 %) foram diagnósticos excessivos. Isso significa que 106 das 44.925 mulheres saudáveis no grupo de triagem foram diagnosticadas como tendo câncer e tratadas desnecessariamente como portadoras do câncer de mama, o que resultou em intervenções cirúrgicas desnecessárias, radioterapia, quimioterapia e alguma outra combinação destas terapias . Além disso, uma revisão Cochrane de 10 estudos envolvendo mais de 600.000 mulheres mostrou que não houve indícios de um efeito da mamografia na mortalidade geral. No melhor dos casos, a pequena redução no número de mortes por câncer de mama foi atenuada por mortes decorrentes de outras causas. No pior dos casos, a redução foi contrabalanceada por mortes causadas por condições coexistentes ou pelos danos decorrentes do próprio rastreamento e do tratamento excessivo associado. Será que as evidências disponíveis, analisadas em conjunto, indicam que a mamografia de fato beneficia as mulheres?
Em terceiro lugar, ficamos desconcertados com a discrepância acentuada entre as percepções das mulheres sobre os benefícios do rastreamento mamográfico e os benefícios que podem ser esperados na realidade. A figura 1 mostra a percepção das mulheres nos Estados Unidos sobre os efeitos da mamografia sobre a Mortalidade pelo câncer da mama e é comparado com os efeitos reais. Nessa figura é mostrado o número de mulheres de 50 anos de idade nos Estados Unidos deverá ser vivo, que irá morrer de câncer de mama ou morrer de outras causas se realizarem a mamografia regularmente a cada 2 anos, durante um período de 10 anos e comparado com as mulheres que não se submetem à mamografia. Os números no painel A são derivados de uma pesquisa sobre a percepção das mulheres dos EUA 4 , no qual 717 de 1003 mulheres ( 71,5 %) disseram acreditar que a mamografia reduziria o risco de mortes pelo câncer de mama em pelo menos a metade e 723 mulheres (72,1% ) disseram achar que pelo menos 80 mortes seriam evitadas por cada 1.000 mulheres convidadas para a seleção. Os números do Painel B refletem os cenários mais prováveis de acordo com as sérias atuais disponíveis1-3: a redução do risco relativo é de 20% na prevenção da morte por câncer de mama. Os dados para a Suíça, relatados no mesmo estudo, mostram as expectativas da mesma forma, excessivamente otimistas. Como as mulheres podem tomar uma decisão consciente se superestimam os benefícios da mamografia tão grosseiramente?
Figura 1. Percepções das mulheres dos EUA sobre os efeitos da mamografia na Mortalidade pelo câncer da mama comparado com a mortalidade real. O painel A mostra o que acham as mulheres de 50 anos de idade nos Estados Unidos sobre o efeito da mamografia realizada a cada 2 anos por 10 anos quanto ao risco de morte por câncer de mama (à esquerda) , em comparação com nenhum rastreamento (à direita). As áreas dos quadrados são proporcionais ao número de mulheres em 1000 que estariam vivas (azul), morrem de câncer de mama (laranja), ou morrem de outras causas (amarelo). Os números foram calculados a partir das percepções relativas das mulheres à redução do risco e os valores absolutos das mortes por câncer de mama (Domenighetti et al.5 ) e estatísticas de mortalidade EUA para 2008 dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. O painel B mostra o efeito real de rastreio mamográfico em mortes por câncer de mama, com os números calculados a partir de dados de mortalidade por câncer de mama em 2008, segundo o Instituto Nacional de Câncer e as estatísticas de mortalidade dos EUA para 2008 , assumindo uma redução do risco relativo de 20 % para mortalidade por câncer de mama em mulheres convidadas a passar pelo rastreamento mamográfico ( Independent UK Painel2 )
O relatório do Conselho Médico Suíço veio a público em 02 de fevereiro de 2014 (www.medical – board.ch ). Nele reconhece que a mamografia sistemática pode evitar cerca de uma morte atribuída ao câncer de mama para cada 1000 mulheres rastreadas, mas não há nenhuma evidência de que a mortalidade geral é afetada. Ao mesmo tempo o relatório enfatiza o prejuízo – em particular os resultados falso-positivos e o risco de diagnósticos excessivos. Para cada morte por câncer de mama em mulheres americanas rastreadas anualmente por 10 anos a partir dos 50 anos de idade, 490-670 mulheres são susceptíveis de ter uma mamografia falso-positiva que requer a repetição do exame; 70 de cada 100 tiveram uma biópsia desnecessária; e 3 de cada 14, um câncer de mama hiperdiagnosticado que nunca teria se tornado clinicamente aparente.5 Por isso, o conselho recomendou que não fossem iniciados novos programas de rastreamento mamográfico sistemático e que fosse colocado um limite de tempo para terminar com os programas existentes. Além disso, estipulou que a qualidade de todas as formas de a mamografia deve ser avaliada e que a informação clara e equilibrada sobre os benefícios e malefícios reais do rastreamento mamográfico deve ser fornecido às mulheres.
O relatório causou alvoroço e foi enfaticamente rejeitado por uma série de especialistas em câncer da suíça e de várias organizações, algumas das quais denominaram as conclusões de “anti-éticas.” Um dos principais argumentos usados contra o relatório é que ele contradiz o consenso global de especialistas líderes na área – uma crítica que nos fez apreciar a nossa perspectiva sem preconceitos resultantes da nossa falta de exposição aos últimos esforços de construção do consenso de especialistas em rastreamento do câncer de mama. Outro argumento era de que o relatório iria desestabilizar e preocupar as mulheres, mas como evitar que as mulheres se preocupem em vista das evidências disponíveis?
O Conselho Médico Suíço é não governamental e suas recomendações não estão juridicamente vinculadas. Portanto, não está claro se o relatório terá qualquer efeito sobre as políticas do nosso país. Embora a Suíça seja um país pequeno, tem diferenças notáveis entre as regiões, sendo que os cantões de língua francesa e italiana muito mais favoráveis aos programas de rastreamento mamográfico do que os cantões de língua alemã – um aspecto que sugere que fatores culturais precisam ser levados em conta . Onze dos 26 cantões suíços têm programas de rastreamento pela mamografia sistemático para as mulheres com 50 anos de idade ou mais; dois destes programas só foram introduzidos no ano passado. Um cantão de língua alemã, Uri, está reconsiderando sua decisão de iniciar um programa de rastreio mamográfico, devido às recomendações do conselho. A participação das mulheres nos programas existentes varia de 30 a 60% – variação que pode ser parcialmente explicada pela coexistência de rastreio oportunista oferecido pelos médicos da prática privada. Pelo menos três quartos de todas as mulheres suíças com 50 anos de idade ou mais tiveram uma mamografia pelo menos uma vez em sua vida. As seguradoras de saúde são obrigadas a cobrir a mamografia como parte dos programas de rastreamento sistemático ou no âmbito de check-ups periódicos para diagnóstico de potenciais doenças da mama.
É fácil promover a mamografia, se a maioria das mulheres acredita que ela impede ou reduz o risco de contrair câncer de mama e salva muitas vidas através da detecção precoce de tumores agressivos. 4 Gostaríamos de ser a favor da mamografia para rastreamento do câncer de mama, se essa crenças fosse válida. Infelizmente, essa não é a verdade e acreditamos que as mulheres precisam saber disso. Do ponto de vista ético, um programa de saúde pública que claramente produz mais malefícios do que benefícios é difícil de justificar. Seria uma escolha melhor fornecer a informação clara, imparcial, promover os cuidados adequados e prevenir o diagnóstico excessivo e o tratamento exagerado.
Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD001877-CD001877 Medline
Independent UK Panel on Breast Cancer ScreeningThe benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-1786
Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366-g366 CrossRef | Web of Science | Medline
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Domenighetti G, D’Avanzo B, Egger M, et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-821
